Неалкогольный стеатогепатит
Авторы: Владимир Трофимович Ивашкин / Марина Викторовна Маевская
Жанр: Медицина
Циклы: не входит в цикл
Формат: Полный
Всего в книге 5 страниц. Год издания книги - 2005.
В рекомендациях описаны этиопатогенез , клиническая картина, диагностика и лечение неалкогольного стеатогепатита.
Читать онлайн Неалкогольный стеатогепатит
Введение
Термин «стеатогепатит» употребляется для описания гетерогенной группы патологических изменений печени, характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов. Основным этиопатогенетическим фактором развития жирового гепатоза и стеатогепатита остается алкоголь, роль которого прослеживается у 65% пациентов. Однако в 1980 г. J. Ludwig описал изменения печени, аналогичные картине алкогольного гепатита, у лиц, не употреблявших алкоголь в гепатотоксических дозах (>40 г абсолютного этанола в сутки). Со второй половины 90–х годов минувшего столетия неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – диагноз, прочно занявший место в ряду основных причин поражения печени и существенно уменьшивший количество «криптогенных» гепатитов.
Установлено, что частота выявления НАСГ при гистологическом исследовании печени в странах Западной Европы и США составляет 7–9%. Обследование больших групп больных криптогенным циррозом печени, включавшее оценку сопутствующих заболеваний и факторов риска, позволило выдвинуть предположение, что в 60–80% случаев цирроз неясной этиологии формируется в исходе нераспознанного НАСГ. В США 2–3% от общего числа трансплантаций печени выполняется у больных НАСГ на стадии декомпенсированного цирроза.
Этиопатогенез
НАСГ традиционно подразделяется на первичный и вторичный.
В основе первичного НАСГ лежат следующие причины.
■ Ожирение, в особенности висцеральное, риск развития которого повышается с возрастом. У 75% пациентов с НАСГ индекс массы тела (ИМТ) повышен на 10–40% по сравнению с нормой. Ожирение (ИМТ >30 кг/м>2) в 95–100% случаев ассоциировано с развитием стеатоза печени и в 20–47% – с НАСГ.
■ Сахарный диабет II типа или нарушение толерантности к глюкозе сочетается у 60% больных с жировой дистрофией, у 15% – с НАСГ. Тяжесть поражения печени имеет связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы.
■ Гиперлипидемия выявляется у 20–80% больных НАСГ. Весьма характерно, что с гипертриглицеридемией НАСГ сочетается чаще, чем с гиперхолестеринемией.
Список этиологических факторов вторичного НАСГ достаточно обширен, хотя по отдельности каждый из них наблюдается относительно редко. К числу этих факторов относятся:
• Лекарственные препараты: глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные средства и др.
• Синдром мальабсорбции (как следствие наложения илеоеюнального анастомоза, расширенной резекции тонкой кишки, гастропластики по поводу ожирения и т. д.)
• Быстрое похудание.
• Длительное парентеральное питание.
• Синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки.
• Абеталипопротеинемия.
• Липодистрофия конечностей.
• Болезнь Вебера–Крисчена.
• Болезнь Вильсона–Коновалова.
Развитие стеатогепатита представляет собой двухэтапный процесс, начинающийся с развития жировой дистрофии гепатоцитов, к которой на определенной стадии присоединяется воспаление. Стеатоз печени и НАСГ в англоязычной литературе часто обозначаются групповым термином «неалкогольная жировая болезнь печени».
Накопление жира в клетках печени может быть следствием:
■ повышения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень
■ снижения скорости β–окисления СЖК в митохондриях
■ избыточного синтеза СЖК
■ снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).
Основные пути метаболизма жира в гепатоцитах представлены на схеме (рис. 1).
Рис. 1. Свободные жирные кислоты (СЖК), поступающие из кишечника или синтезируемые в печени de novo, могут эстерифицироваться с образованием триглицеридов, которые затем включаются в липопротеины очень низкой плотности. Насть СЖК транспортируется в митохондрии, где подвергается β–окислению и последующему окислению в цикле Кребса. Вследствие этого образуются восстановленные коферменты NAD и FAD, участвующие в переносе электронов на цитохромы митохондриальной дыхательной цепи. В результате функционирования последней происходит фосфорилирование ДЦФ с образованием АТФ. Вместе с тем часть электронов может участвовать в синтезе реактивных форм кислорода, чему способствуют вещества, разобщающие окисление и фосфорилирование.
Свободные или неэстерифицированные жирные кислоты либо поступают в печень из тонкой кишки или жировой ткани, либо синтезируются непосредственно в печени.
Дальнейшая судьба СЖК может быть двоякой:
■ эстерификация с образованием триглицеридов, которые затем включаются в состав ЛПОНП
■ проникновение в митохондрии при участии карнитинпальмитоилтрансферазы 1 – фермента внешней митохондриальной мембраны. В митохондриях СЖК включаются в формирование энергетического потенциала клетки. Сначала они расщепляются путем так называемого β–окисления, а затем, наряду с другими субстратами, полностью распадаются до углекислого газа в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса). В процессе этого образуются восстановленные формы коферментов NAD и FAD, последующее окисление которых ведет к переносу электронов на митохондриальную дыхательную цепь. Итогом функционирования этой цепи является синтез макроэргического соединения – АТФ.
В качестве современной модели патогенеза НАСГ предложена теория «двух импульсов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый импульс». Одновременно развивается оксидативный стресс – «второй импульс» – как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования.
